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工商時報【黃文正】

丟了頭路怎麼辦？別擔心，政信用卡訂飯店優惠府給你基本生活費，但請記得出門找新工作－芬蘭政府今年初開始試辦此社會福利新方案。

■"It always should be worth taking the job rather than staying home and taking the benefits," says Pirkko Mattila.

為降低失業率，提升失業者的求職意願，芬蘭政府決定今年初試辦「基本收入」新福利措施，每月固定提供失業者560歐元（約台幣2萬元）的基本生活費，但不可再領取現有失業津貼。這項方案引發贊成和反對兩派論辯，成效如何，舉世關注。

自手機大廠「諾基亞」殞落後，芬蘭經濟疲弱不振，失業率節節上升。芬蘭雖是社會福利國家，失業者可領可觀救濟金，不過該國規定領取失業補助者，不可再賺取其它收入，否則將喪失受助資格。此一政策，顯然限制失業者重新出發的動力。

基本收入盼激勵求職

為改善此缺失，芬蘭從2017年初開始試行「基本收入」方案，以測試基本收入保障對促進就業的實際效果。這項試驗將透過電腦隨機抽樣的方式，挑選2,000名年齡介於25到58歲之間的領取救濟金失業者，每人每月發放560歐元的免稅收入補貼。為確保準確性，此計畫排除學生和老年人。

該試驗選定的560歐元發放水準，只是「基本收入」，而非「全額基本收入」（full basic income），後者在芬蘭的標準在1,000歐元以上。560歐元讓人不會餓肚子，但不足以悠哉過好日子，芬蘭當局期望藉此激勵失業者出門求職，滿足個人和家庭的「發展性需求」。

芬蘭政府表示，這項方案預計試辦兩年，如果測試順利，將擴大推行至全國各地，在不審查任何條件與資格下，無論國民收入、工作或財產多寡，每月皆可固定領取政府補助，以實現「無條件基本收入」（Unconditional Basic Income，又稱『全民基本收入』，Universal Basic Income）的烏托邦夢想。

芬蘭政府社會福利機關「Kela」研究人員康卡斯（Olli Kangas）表示：「有人認為，基本收入將可解決所有問題，但也有人擔憂，這項方案不啻跟魔鬼撒旦打交道，勢將摧毀我們的傳統職場倫理。我期盼，我們可透過此計畫發現某些真相。」

各國研究、試辦基本收入

赫爾辛基大學（Helsinki University）社會政策教授希依拉墨（Heikki Hiilamo）認為，基本收入方案具有某種象徵意涵，政府想藉此告訴失業者，「你有能力幫助自己和這個社會，這是建立在人性的積極面向，人們都想自力更生，更想改善生活品質。」

《紐約時報》指出，「無條件基本收入」理念席捲全球，雖然去年瑞士公投否決此案，加拿大和荷蘭仍進行相關研究，法國參議院批准試辦，印度政府考慮推行此計畫。美國矽谷創投公司「 Y Combinator」，正計畫在加州奧克蘭挑選100個家庭試辦，每月免費提供1,000至2,000美元。

英國倫敦大學（University of London）亞非學院的研究人員、「基本收入全球網絡」（Basic Income Earth Network）共同創辦人史坦汀（Guy Standing）表示，最近兩年，大家突然對這個理念充滿興趣，「菁英階層終於感受到，不平等已對其政治生涯造成危機。」

有論者主張，「無條件基本收入」是唯一可以真正幫助窮人的社會福利，因為不論如何排富，或是資產審查制度，都會有補助門檻的問題與貧窮陷阱的效應。此外，受補助的群體會有被歧視與標籤化問題。

贊成方認為，現今全球化、機器人與自動化生產與服務日漸普遍，此方案可改善貧富差距、幫助人們從勞動中解放，不再需要受制於生活壓力，得以從事真正想做的事，使人類社會更進一步發展。

不過反對者批評，「無條件基本收入」只會讓人們變成懶惰鬼，失去工作的意願，從而拖垮國家經濟。此外，他們也質疑沒有可負擔的財政來源。

台灣推行健保制度的成功有目共睹，國人不必花大筆鈔票，就可以享有豐沛的醫療資源。然而，健保制度卻造成藥物隨手可得、小病進大醫院等醫療資源浪費，使得真正需要資源的一群人受到排擠，更讓健保支出不堪負荷。要替健保制度解套，需要政策、藥廠以及商業保險各方的討論與合作。

「新藥」始終是健保一大難題，一個新藥要納入健保給付，平均需耗費約一～三年時間，根據二○一三年統計顯示，癌症新藥的健保送審時間更高達九三四天，癌症患者想要等到健保給付新藥，恐怕無法在關鍵時期獲得有效治療。

然而，每個人對藥物的敏感度不一，產生的副作用不同，療效也可能有不同程度的差異，癌症藥物與療法隨著醫療科技進步日新月異，一味地追求新藥反而是健保一大負擔，「因為民眾對癌症的認知尚不充分，很多人在新藥一問世之後就急著使用，」台北醫學大學附設醫院副院長邱仲峯表示，事實上新藥對某些患者並不特別有效、甚至根本不適用，但是站在患者角度，他們想要的是「一線生機」，於是許多人願意自付高額使用新藥、新療法。因此邱仲峯認為，如果可設計出由患者自付藥價差額的機制，或許能解決部分問題，並建議從臨床上已證明對特定族群病患有顯著療效的新藥，列入優先適用。

此外，台灣藥品高度仰賴進口，據經濟部今（二○一六）年統計，台灣二○一五年進口藥品總額為二八?九九億美元，而健保每年藥費占總支出的四分之一。癌症藥物、療法推陳出新，投入的治療如果都能獲得相對應的療效，再貴的藥物或療法都值得納入健保給付，因為不僅不會造成資源浪費，更可以縮短後續療程，對國家整體發展有良好效益。因此，「精準醫療」成為現世顯學，若能準確抓到用藥效果，將有效治療納入給付，就有希望改善健保現況。

「就像免疫治療其實只有二十％的人可以受益，如何將那二十％找出來才是關鍵，」台灣癌症希望基金會董事長王正旭認為，若能用精準醫療來調控、掌握，才是未來不論在健保還是商業保險上，可大大減低醫療資源浪費的最佳方式，健保的用藥更應制訂適當百分比，提出對民眾有益的保障方案；更重要的是，一個新藥若經衛福部核准取得治療某疾病的許可證，未來或許能透過患者及健保共同分擔的方式，解決醫、病間的財政困難。

「一經確診為HER2陽性乳癌後，若在早期就能處理，可大幅降低死亡率，於是我們以病友團體的名義向健保提出給付訴求，終於在二○一○年早期乳癌標靶藥物被正式納入給付範圍，」台灣全癌症病友連線理事長林葳媫表示，健保對患者而言是非常重要的體制，但預算控制也是相當難解的習題，而商業保險能提供相當的協助，建議金管會輔導保險業設計創新保單。

癌症治療期程各異 健保給付尚有缺口

從健保的癌症醫療費用統計可看出，國人的罹癌人數逐漸增加，二○一一年癌症就醫人口約五十三萬人，去年則增加到六十四萬旅遊便宜人，而癌症藥費增加至二二四?八億點，年平均成長十?四％，健保藥費給付項目中，癌症用藥就占了七成三。

但是健保往往只能給付特定病情，資源有限，若能針對有效藥物進行健保制度改革，才有利於長遠發展，「可能是主管機關的態度偏重『防弊勝於興利』，」政治大學風險管理系主任許永明表示，癌症新藥的健保給付申請困難、給付比例低，造成民眾出現保障缺口，這也成為商業保險可以補足的領域，若能透過大數據更精確地抓住保障需求人口，保險業將成為健保的一大助力。

根據保發中心截至今年九月的數據顯示，癌症保險總共有一千五百三十五萬件，平均保額約二十五萬元，七項重大疾病險則約有二○八萬件，平均保額約五十二萬元，確實難以負擔癌症動輒數百萬的費用。

「以我治療癌症患者的經驗，最能解決患者財務缺口的是實支實付型醫療險，」邱仲峯表示，關鍵在於實支實付保額足不足夠。也就是說，新藥物、新療法的價格相對昂貴，雖然商業保險無法「彌補」所有缺口，只能「降低」缺口，提昇治療品質，但保額不足就難以彰顯保單功能預訂渡假村。

因為每種疾病都有不同的治療程序，保險無法依療程進行給付，早期癌症險多為分項給付，後來發覺許多治癌支出受限給付項目而無法提供保戶最佳保障，現在普遍採整筆給付，提高資金運用的靈活度。「我們也很希望醫界能給保險業一些癌症險的商品建議，」中華民國壽險公會名譽理事長許舒博指出，分項給付型癌症險，保額相對較低，難以支付現在新的醫療技術與藥物，不斷檢視保單，才能在必要時發揮保障功能。

癌症患者成邊緣人 亟需商業醫療保障 罹患癌症後，復發或再罹患其他重大疾病的機率相當高，然而，台灣民眾只要確診罹癌，保單給付完畢就此失效，即使未來經醫師追蹤確診「完全康復」，仍會被癌症險拒於門外活動。而香港、馬來西亞等其他國家的保險市場，則提供罹癌患者投保、或多重給付的保單，台灣的癌症患者儼然成為保障邊緣人。

香港英國保誠人壽瞄準癌症患者的投保商機，推出保障期間共可理賠七次、其中罹癌可理賠三次的保險商品，RGA美國再保股份有限公司總經理劉禧寧表示，多重給付型癌症險可以讓民眾不會因罹癌而面臨保障中斷的風險，但是推行的前提是保險業的環境與國情能夠配合。

「台灣《保險法》並未限制癌症險的給付次數或核保條件，」金管會保險局副局長張玉煇表示，保險業需網路訂飯店哪家好要有「被保險人再罹癌的機率」作為風險評估的依據，目前已有業者設計出多重給付的癌症險，正在送審中。

香港之所以能夠提供保費低、保障全面，又可以達到多重支付的商品，原因在於每一年都可以調整保費，更因核保時，保戶須告知家族史，讓保險公司敢於承保。反觀台灣，民眾普遍只能接受平準保費，既有保單內容缺乏調整彈性，民眾對癌症險的認知也不夠，普遍以為早期購買的癌症商品已足夠支應，再加上保險商品研發成本高、商品審查耗時等因素，導致保險業者就算看到保障缺口，也難以一展身手即時推出新商品。

支付新藥能力有限 各方整合勢在必行 台灣尚無多重給付型或提供罹癌民眾投保的癌症險，但是健康保障不應僅限於醫療保障，而是應將眼光放遠，逐漸將保險的目的放在「健康管理」。近來最有名的提倡者就是台北市長柯文哲，他曾在媒體上直言「『健保局』應改名為『醫保局』」他認為，一個理想的醫療衛生體系是讓大家不生病，現行醫療體制卻把經費花在醫療而非保健上。

在保險局的協助之下，台灣漸漸地推出一些「外溢型保單」，試圖追溯健康保障根源，朝健康管理下手。「其實健保就應該往前端去做，」許舒博補充，若能提早讓患者知道什麼是標靶治療或精準醫療，就可以透過教育來降低健保支出，節省資源浪費。

進行癌症醫療保障革命，不能單靠保險公司出力，包含政府、醫界、藥界四方齊力才是關鍵。很多保障缺口其實是因各界溝通、交流不夠所致，保險局在審查重大傷病或癌症保險商品時就一直遇到名詞定義的問題。「因醫療技術變革，過去保單對疾病的定義往往與現在醫學認知的定義有落差，甚至每家保險公司對同一疾病的定義都不一樣，」張玉煇表示，保險局一直致力於解決此問題，希望能與醫界共同統整出一致的疾病定義，讓醫師開出來的診斷證明更切合保險理賠資格。

「二○一四年，健保總共用了約五七○○億元預算，但是安寧病房的給付僅七?二億元，很顯然國內有太多人追求對病情未必有效的『先進治療』，健保卻忽略了真正必要的給付，」邱仲峯表示，雖然保險商品設計法令上可給付安寧病房，但是患者往往在申請時遭退件，因此有許多患者只能選擇住在腫瘤科病房申請保險理賠。「如果業者能反其道而行，拉高安寧病房的理賠比例，除了能讓患者生命最後的二、三個月寧靜地度過，更不必花幾百萬去做無用的高科技治療。」邱仲峯認為，這樣對保險公司而言是更好的選擇、患者也得以善終，最重要的是，不會浪費國家醫療資源。

「其實政府可以協助商業保險設計創新保單，跨部會的討論與推動必須去了解實際狀況，」林葳媫表示，目前在醫療保障上必須面對的方向有四：第一，推動新藥共同負擔；第二，以商業保險保障已罹癌者或罹癌後康復者；第三，藥廠的臨床實驗結果公開；第四、健保提供藥物部分補助。「『部分負擔』的概念勢在必行，」林葳媫解釋，因國家的資源有限，除了需要政府與患者一同分擔醫療支出，新型保單更應摒除多項疾病一起保障的形式，逐漸瞄準有較高需求的部分疾病，將成本結構與患者需求考慮進去。

許永明則認為，補足醫療保障不該只是保險公司的責任，而是政府必須提供「誘因」，引導業者願意開發創新保險商品，更應想辦法教育民眾購買現有的保障型商品補足缺口。「事實上，透過車聯網等大數據研發保單，不僅保障提升、保費更可以降低，是一個可以積極發展的保險新域。」在台灣，目前市面上已有健檢實物給付的創新保單，維持健康的保戶，可享保費優惠或是健檢服務，「甚至未來可考慮送運動中心或健身房的使用券，還有業者考慮要和基因檢測公司合作，推出結合基因檢測的保單。」許舒博說。

總而言之，要填補醫療保障缺口，除了政府鼓勵保險業者創新，給予保單設計、審核上的彈性之外，更應該提高民眾的健康意識，如果民眾能逐漸接受正確的醫療認知、並認同健康管理的重要性，未來更多外溢型或有調整保費費率空間的創新保單也能有發展空間，健保就可逐漸落實「健康保險」的初衷。

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